미국의 의료보장 2편 (미국의 민간보험) by Chameleon


  1973년 닉슨 행정부가 HMO를 촉진하는 법률(HMO Act)을 제정하고 HMO 가입을 촉진하기 위한 정책을 시행한 이후, 1980년대와 1990년대를 거치면서 관리의료 방식이 미국 의료보장체계의 기본 틀이 되었다. 미국의 민간의료보험은 기업(고용주)을 통한 보험가입이 일반적인 형식이었으나 최근 고용주를 통한 보험이 줄어들면서 중산층까지 보험미가입이 확대되고 있다.

1.민간의료보험의 역사

가.민간보험의 역사적 배경

1) 다원주의(Pluralistic) 혹은 자유주의적(Liberal) 견해

  다원주의적 입장에서는 사회구성원의 다양한 이해관계간의 설득과 타협, 경쟁에 의해 우세하거나, 설득에 성공한 견해가 제도로 관철된다는 입장을 취한다. 따라서 미국의 의료체계는 뿌리깊은 국가개입에 대한 불신과 시장에 대한 신뢰 때문에 전국가적인 체계를 가지기 어려우며, 민간중심의 체제로 구성되어지게 된 것이다.

2) 제도주의적(Institutionalist) 견해

  제도주의적 견해는 정치적 제도(Institution) 자체의 중요성을 강조한다. 미국의 경우 18세기 말까지 남북전쟁의 유산으로 어린이, 여성(특히 전사자의 부인), 노인 등에 대해 충실한 사회보장 혜택을 마련할 수 있는 여건이 형성되었다. 그러나 1986년 이후 정치제도의 허약성과 정당 내에서의 정책부재로 복지를 위한 체제로 전환되지는 못하였다. 대신 민간부문이 그 역할을 대신하면서 보수진영이 각 주의 독자적 행보와 정치적 분위기를 활성화 하여 그 이후의 개혁을 좌절시켰다는 것이다.

3) 좌파적(Radical) 견해

  좌파적 견해 혹은 근본주의적(Radical) 견해는 계급정치, 즉 경제적 이해관계와 노동계급의 허약성에서 미국 의료보장체계의 원인을 찾는다. 자본가 계급의 이해가 관철된 것이 현재의 민간위주의 의료보장체계이며, 한편으로는 사회주의적 입장의 정치세력이 성장하지 못하고 노동운동이 허약했기 때문에 자본계급의 이해가 관철되는 것을 지연시키거나 역전시킬 수 있는 계기를 갖지 못했다는 것이 핵심적이다.

나.민간보험의 기원

  뉴딜 정책 후 민간의료보험이 본격적으로 발달한 것에 비하면, 20세기 초 민간의료보험은 매우 부진하였다.

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) 1910년대~1920년대 말 - 진보의 시대(Progressive era)

  의료보장은 대체로 관심 밖이었다. 개별적으로 상조회(Mutual Benefit Association), 우애조합(Fratemal), 노동조합에 의한 자조조직 등이 형성되었었으며, 다른 복지 프로그램과 달리 의료의 경우 노동자들의 자구적 비용 부담으로 재정을 조달하는 것이 일반적 형식이었다. 회사가 일부 행정적 비용을 부담하기도 하였으나, 사업주들은 질병에 대한 급여 제공 자체에 부정적이었다. 이러한 의료보장은 1920년대 가장 번성하였는데, 노동자들은 당시 임금의 약 절반 수준의 질병수당을 10~13주 정도의 기간동안 받았다고 한다. 서부광부연맹(Western Federation of Miners) 같은 조직은 자체 병원을 운영하기도 하였다. Kodak, Dupont 등의 큰 회사들은 노동자들에게 상대적으로 유리한 프로그램을 가지고 있었고, Endicott Johnson이란 회사가 가장 광범위한 급여를 실시하였는데 소속 노동자와 피부양자들에게 모든 의료서비스를 제공하였다.

2) 1920년대 말~1930년대 중반 - 대공황

  진보의 시대에 이루어졌던 여러 가지 사회보장프로그램들은 경제상황이 악화되면서 1920년대 말 대공황 직전까지 대부분 크게 위축된다. 하지만 1930년대 중바 사회보장 논쟁은 이러한 상황을 반전시켰고, 그 이 전의 기여방식에 큰 변화를 일으켰다. 물론 핵심적인 것은 임금과 실업 같은 영역이었으나 의료보장 역시 고용에 기초한 집단적(Group) 의료보장 방식이 매력적이니 대안으로 떠오르게 되었다. 지역에 기초하거나 일반적인 보험방식도 여전히 존재했지만, 대기업(특히 제조업)을 기초로 한 집단적 의료보장 방식은 1930년대 말까지 계속 확대되었다. 특기할 만한 것은 이 당시 시작된 카이저 보험은 서비스를 제공할 뿐 아니라 병원과 진료소 등의 자체적 공급구조를 가지고 있었다는 것이다. 이는 직접 공급형 HMO의 시초로, 1970년대 이후 시작된 관리의료(Managed Care)의 구조적 토대를 이루게 된다.

다.1970년대 이후 민간보험: 관리의료(Managed Care)

  최근의 역사에서 가장 두드러지는 점은 HMO를 중심으로 하는 관리의료의 성장이다. HMO는 1970년대 초까지 미국의 의료는 오늘날 한국의 의료보험과 비슷한 현물급여와 행위별수가제가 기초가 되는 방식이었다. 그러나 1960년대 말부터 비용상승, 보험 미가입자, 빈곤층의 접근성 문제 등에 대한 광범위한 논쟁을 불러일으켰다. 이에 대한 닉슨 행정부의 정책이 HMO를 확대하는 전략이었다. 1973년 닉슨 행정부는 HMO Act를 제정하고 모두 3억 7천만 달러에 이르는 기금을 HMO 가입 확대를 위한 기금으로 조성하고 선불정액제 보험을 금지하는 주들의 법률들을 무효화하였으며, 25명 이상 노동자를 고요하고 있는 기업 중 의료보험 급여를 하고자 하는 기업은 반드시 HMO를 선택사항 중 하나로 포함하도록 하였다. 이러한 법률의 제정은 1980년대와 1990년대를 거치며 HMO를 위시한 관리의료방식이 민간의료보험의 기본틀이 되도록 하였다.

2.민간의료보험의 기본구조

  민간의료보험은 가입자와 공급자의 관계를 기본 축으로 하기 때문에, 보험자의 성격과 행동 양식은 보험가입자와 의료공급자의 상호관련성 속에서 결정된다. 현재의 민간의료보험은 관리의료, 그 중에서도 HMO를 그 원형으로 하며, HMO는 원칙적으로 인두제(Capitation)를 기반으로 한다. 이는 보험자의 입장에서는 수입 부분의 유연성이 매우 제한된다는 것을 뜻한다.

가.기업으로서의 민간의료보험

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) 의의

  기업이 제공하는 민간보험이 반드시 민간보험회사를 통해야 하는 것은 아니다. 회사가 자체적으로 운영하는 보험을 제공할 수도 있다. 이를 'Self-Funded Plan'이라고 하는데, 2004년 직장을 통한 보험가입 노동자 중 54%(주로 대기업 종사자)가 일부 혹은 전부를 이런 형식의 보험급여를 제공받고 있었다.

2) 추세

  그러나 Self-Funded Plan의 비중은 점점 줄어들고 있다. 최근 이런 형식의 보험을 운영하는 많은 대기업들도 보험의 관리를 민간보험회사에 위탁하고 있어, 현재 민간보험회사를 통한 의료보험의 운영이 의료보험의 주류라고 해야 할 것이다. 더구나 메디케어와 메디케이드와 같은 공적 의료보장의 운영도 민간보험회사를 통한 형식이 늘어나고 있어, 의료보장체계에서 민간보험의 비중은 절대적이다.

3) 현황

  현재 미국에는 최소 1,300개 이상의 민간보험회사가 존재한다. 설립과 소멸, 통합이 끊임없이 일어나기 때문에 민간의료보험회사의 정확한 숫자를 파악하는 것은 사실상 불가능하며, 소유 주체 측면에 따른 구분도 많은 민간보험이 주식회사(영리적 성격)가 됨에 따라 크게 의미있는 구분은 아니다.
  최근 민간보험의 수익성은 일반적으로 양호한 것으로 알려져 있다. 시기별로 일정하지는 않으나, 한 민간회사의 추정에 따르면 관리의료에 관련 산업의 순수익은 2003년에 16% 증가한 것으로 나타났다. 또한, 2004년 현재 전국적으로 절반 이상의 HMO가 재정적으로 매우 건전한 것으로 평가되었다.

나.민간의료보험의 가입자

1) 고용주를 통한 보험가입

  현재 민간의료보험에 가입한 인구는 약 17,000만명(2004년 기준) 정도이며 이 중 90% 이상이 관리의료의 틀 안에 있다. 대다수의 민간보험 가입자가 고용주를 통하여 보험에 가입하고 있으며, 이는 민간보험이 고용주 재정부담에 의한 틀을 위주로 발전해 왔기 때문이다. 2004년 기준으로 전체 근로자의 61%가 고용주를 통해 보험에 가입하고 있으며, 이러한 형태는 사실상 고용주 보험(Employer-based 또는 Employer-Sponsored)이라고 말해도 지나친 것이 아니다. 그러나 노동자들의 보험료 부담이 전혀 없는 것은 아니다. 2004년 기준으로 혼자만 가입하는 경우 전체 보험료의 16%를, 가족을 급여대상에 포함하는 경우 전체 보험료의 평균 28%를 노동자가 부담한다. 또한 의료이용시 본인일부부담도 만만치 않다. 97%의 노동자가 외래 방문시 본인부담이 있고, 53%가 입원시 본인부담이 있다. 한국과는 달리 일정액 본인전액부담제(deductible)로, 일정 시기 동안 일정액수까지는 전액 보인이 부담하는 제도이다. 보험회사에 따라 부담의 정도가 다르기는 하나, 일정액 본인전액부담제와 같은 제도로 인해, 보험가입 여부와 관계없이, 연간 약 200만 명의 인구가 의료비 지출 때문에 파산할 정도로 의료비가 가계에 미치는 영향이 심각하다.

2) 가입방식
  실제 보험에 가입할 때 문제가 되는 것은 가입이 가능한가 여부와 보험료 수준이다. 특히 개인이나 소규모 기업 직원이 가입하는 경우 의료이용을 할 가능성(즉 건강수준)에 따라 가입을 거부하거나 보험료를 인상할 수 있다. 물론 소규모 사업장에 대한 보험가입 거부는 금지하는 주가 많다. 그러나 민간보험회사는 어느 경우든 성, 연령, 건강수준, 직업 등의 위험요인(Risk Factor)에 따라 보험료를 산정하며, 대규모 사업장 내 안정된 구성원으로 되어있는 경우도 과거 의료이용 실적 등을 고려하여 보험료를 산정한다.

3) 가입보험에서의 배제

  기업 중심의 의료보험체계에서 배제되는 경우 의료보험에 가입하기 위해서는 많은 부담이 뒤따른다. 2004년 8월 미 연방정부가 발표한 것에 따르면, 2003년 의료보험이 없는 인구가 약 4,500만(전국민의 약 15.6%)으로 한 해 동안 140만 명이 늘었다. 최근 사회적 관심의 대상이 되고 있는 것은 비보험 인구의 상당수가 중산층이라는 사실이고, 이는 고용주가 지원하는 의료보장체계가 흔들리고 있다는 것을 반증하는 것이다. 실제로 2004년 Kaiser Foundation의 조사에 따르면, 200인 이하 사업장에서 직원들에게 보험을 제공하는 경우가 63%에 그쳤다.

다.민간의료보험과 의료제공자

1) 보험과 의료제공자의 관계
 
  의료제공자가 의료서비스를 가입자에게 제공하고 의료보험은 그 보상을 지불한다는 기본적인 원칙은 민간의료보험에서도 다르지 않다. 그러나 상호계약을 기초로 하므로 공적 의료보장체계에 비하여 훨씬 다양한 형태의 체계와 운영방식이 나타난다. 실제 운영 내용에 따라 구분 한다면, 크게 직접 고용방식과 계약 방식으로 나누는 것이 타당할 것이다.

가) HMO의 직접고용방식(Staff Model)

  민간보험(HMO 방식)이 직접 병·의원을 소유하고 의사를 고용한다. 여기에 고용된 의사는 일반적으로 월급을 받고 보험 가입자만 진료하게 된다.

나) 그룹방식(Goup Model) & 의료제공자 제휴방식(Independent Practice Association)

  직접고용방식과는 달리 제공자 그룹이나 개인과 계약하여 서비스를 제공하게 되는 것이다. 이 때 의료제공자를 대단히 다양한 방식을 가질 수 있다. 계약의 대상이 되는 의료 제공자 조직 자체가 매우 다양하기 때문이다.

2) 의료전문직에 미친 영향

  관리의료의 확대에 따라 극적인 영향을 받게 된 집단이 의료전문직이다. 1970년대 이후 의사의 과잉공급 등 여러 가지 요인에 의해 전문직이 쇠퇴하고 있으며, 한 때 누렸던 특권적 위치와 권력을 상실하고 있다는 주장이 제기되기 시작하였다. 특히 보건의료가 급격히 상업화 된 1980년대 중반 이후 ‘임상적 자율성’에 까지 영향을 미치고 있다. 이러한 의료전문직에 대한 변화는 관리의료라는 의료체계 전반의 상업화, 영리화, 자본주의화의 진저에 따른 필연적 결과라 해석해야 할 것이다.

3.민간의료보험의 운영

  민간의료보험의 행동을 이해하는 데에 필수불가결한 것이 현재 민간보험이 거의 대부분 관리의료 환경 속에 있다는 사실이다. 가입자 수에 따라 미리 예상되는 재정수입(보험료) 조건에서 의료제공자에 대한 진료비 보상을 어떻게 관리하는가가 운영의 핵심이다.

가.가입자 관리

1) 제공자 정보제공

가) 의미

  가입자 관리의 목표는 이론적으로는 매우 단순하다. 민간보험의 입장에서는 가급적 의료이용(지출)을 예방, 억제하는 동시에 보험에 대한 만족도를 높이는 것이 관건이다.

나) 내용

  가입자의 의료이용에 개입하는 가장 핵심적인 방법은 제공자 정보를 직접 가입자에게 제공하는 것이다. 제공자에 대한 정확한 정보를 제공하겠다는 것은 보험가입자로 하여금 가장 ‘비용-효과적’인 의료이용을 하도록하겠다는 민간의료보험의 목표를 달성하기 위한 수단이다.

다) 제공되는 정보의 종류

  가입자에게 제공하는 제공자 정보는 행정적인 것(예약준수율, 전화응답률)부터 의학적 결과(사망, 합병증 등)까지 매우 다양하다. 일반적으로는 의료이용 과정(Process)에 대한 정보, 일괄조사(Survey) 결과 정보, 의학적 결과(Outcome) 정보 등으로 나누어진다.

2) 사례관리/질병관리(Care Management)

가) 의미

  가입자를 각 서비스별(예방, 외래. 입원, 응급, 재활 등)로 관리하는 것이 아닌 가입자 개인 전체 차원에서 관리하는 것으로, 질병관리는 보건의료체계의 서로 다른 여러 영역에서 서비스를 받는 존재로 보지 않고, 질병의 경과를 하나의 연속선에서 경험하는 것으로 간주하는데서 출발한다.

나) 도입배경

  민간보험이 대상으로 하는 의료서비스가 넓은 범위에 있지만 이들이 서로 연관되어 있기 때문에 실제로 연관된 일련의 서비스를 구분하여 관리하는 것이 비효율적이기 때문이다.

다) 구분

  질병관리의 개념은 다음과 같은 3부분으로 구성된다.

  - 질병의 경제적 측면을 계량화하고, 질병관리 각 단계에서 어떤 제공자와 어떤 환경이 가장 적절한지 판단 가능한 지식
  - 기존의 영역구분을 뛰어 넘는 서비스 제공체계
  - 지식과 서비스 제공체계를 지속적으로 개선하는 과정

라) 방법

  간단한 환자교육에서부터 전화면담이나 방문을 통한 적극적인 개입에 이르기까지 다양하다. 현재는 주로 질병이나 치료에 대한 정보를 제공하는 것이 주된 방식이다. 흔히 대상이 되는 질병은 말기신장질환, 울혈성 심부전, 관상동맥질환, 만성폐색성폐질환, 당뇨병 등, 환자자신의 적극적인 관리가 필요한 질환들이다.

나.의료제공자 관리
 
 민간보험이 제공자를 관리하는 방식은 제재를 가하거나 유인동기를 제공하는 방법 모두가 가능하다. 그러나 민간보험이 제공자의 서비스에 개입하는 것은 비용과 질 모두에 간접적인 방식을 가질 수 밖에 없다. 물론 계약을 새로 체결하거나 해지하는 수단이 있지만 이런 방법은 실제로는 쉽지 않은 것으로 알려져 있다. 제재를 가하는 방식은 가입자의 질적 수준에 대한 정보를 공개하거나 가입자에게 직접 제공함으로써 가입자가 해당 의료 제공자를 기피하게끔 유도하는 것이며, 유인동기를 제공하는 경우는 질적 수준과 연계한 재정적 보상을 주요 관리수단으로 한다.

다.민간보험회사에 대한 규제와 관리

  가입자와 의료제공자의 관리는 민간의료보험의 업무이나, 계약을 기초로 한다고 해서 전적으로 민간의료보험의 자율에 맡겨져 있지는 않다. 민간보험에 대한 규제와 감독은 연방정부의 일반적 법률과 규정이 있지만, 원칙적으로 주 마다 다르다. 연방정부 차원의 법률은 Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA)로, 의료보험만이 아니라 연금 등 노동자들의 급여를 포괄적으로 규제하는 법률이다. 전통적으로 감독대상이 되었던 것은 다음과 같은 사항들이다.

1) 보험회사의 재정적 상황에 대한 규제

  보험가입자들을 보호하기 위하여 보험회사의 재정에 관한 기준을 정하고 감독한다.

2) 급여에 대한 사항

  현재 연방정부 차원에서 급여범위에 반드시 포함하도록 강제하고 있는 급여는 50인 이상 사업장을 대상으로 한 보험은 정신질환의 치료범위 동일하게 할 것과 유방절제술 이후의 재건수술, 그리고 산모는 최소 48시간 이상 병원에 입원시킬 것 등 3가지이다. 이외의 필수 급여범위에 대해 대해서는 각 주정부가 정한다.

3) 추세

  관리의료의 발달에 따라 주정부의 감독대상과 방법은 매우 복잡하게 변화하고 있다. 가입자, 의료제공자, 구매자(Purchaser)와의 관계에서 발생할 수 있는 대부분의 사항을 자세하게 규정하는 추세이다.



을지대학교 의과대학 병원경영학과 - 박진용(2008.11.21.)


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